Ein häufiger Streitpunkt bei der Prothesen-Versorgung ist die Frage, wie hoch der Anspruch ist, der gegenüber den Krankenkassen geltend gemacht werden kann beziehungsweise zur Bezahlung welcher Prothesen und Hilfsmittel die Krankenversicherung verpflichtet ist. Da die Krankenkassen im jeweiligen Einzelfall selbständig und eigenverantwortlich darüber entscheiden, ob und für welche Leistungen sie die Kosten übernehmen, enden solche Fälle nicht selten vor Gericht.
Durch eine Beinamputation kommt es zu einer ungewollten Immobilität, die so schnell wie möglich behoben werden soll, um ein selbstständiges und möglichst beschwerdefreies Leben zu ermöglichen. Eine Beinprothese hilft, die Mobilität und das äußere Erscheinungsbild wiederherzustellen und aktiv am Alltag teilzunehmen. Durch eine Beinprothese wird ein deutliches Maß an Lebensqualität und Selbstständigkeit zurückgewonnen.
Prothesen verbessern die Lebensqualität – dieses Argument ist entscheidend. Das müssen Krankenkassen bei der Übernahme der Kosten anerkennen – selbst wenn der Versicherte sich im hohen Alter befindet (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 09.11.2017, AZ. L 1 KR 211/15).
Nach einer Amputation erhält der Betroffene über die Zeit verschiedene Beinprothesen, die auf die individuelle Situation angepasst sind. Als erste prothetische Versorgung erhält der Betroffene eine sogenannte Interimsprothese. Da sich das Volumen des Stumpfes gerade in den ersten Monaten stark ändert, muss der Schaft regelmäßig angepasst werden. Wenn sich dann das Volumen des Stumpfes eingependelt hat, findet eine Versorgung mit einer Definitivprothese statt. Diese wird dann meist mehrere Jahre getragen. Nach einer gewissen Zeit ist es aus Sicherheitsgründen notwendig, einzelne Komponenten oder die ganze Prothese auszutauschen.
Ob ein Anspruch auf Versorgung mit einem bestimmten Hilfsmittel, z. B. einem mikroprozessorgesteuerten Kniegelenk, besteht und die Kosten hierfür von den Krankenkassen übernommen werden, hängt von den individuellen Umständen des Einzelfalls, insbesondere auch den individuellen Verhältnissen und Fähigkeiten des Versicherten (Mobilitätsgrad, Stumpfverhältnisse etc.) ab und wird von den Krankenkassen unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgrundsatzes im Einzelfall geprüft und entschieden. Oft verweist die Krankenkasse bei ihrer Zahlungsablehnung auf eine fehlende „medizinische Notwendigkeit“. Hiergegen kann der Betroffene schriftlich Beschwerde bei der Versicherung einreichen und notfalls, falls die Entscheidung nach erneuter Überprüfung des Sachverhalts durch die Krankenkasse nicht geändert wird, den Streit gerichtlich klären lassen.
